به گزارش سراج24،نظام‌مند کردن سلامت در همه کشورها قدمتی دیرینه دارد و کشورهای پیشروی امروز، حرکت خود را دهه‌ها قبل آغاز کردند و در مسیر با اصلاحات متعدد به نقطه فعلی رسیدند، اما در کشور ما نزدیک به دو سال است که سیاست کلان سلامت ابلاغ‌شده است، نداشتن نقشه راه سبب شده تا به امروز هر وزیر بهداشتی که آمده سلیقه خودش را دنبال کند، یکی بهداشت، یکی درمان، یکی تأمین مالی و … کامران باقری لنکرانی وزیر بهداشت دولت نهم در گفت‌وگویی به این مسائل اشاره و مشکلات ساختاری نظام سلامت را بیان می‌کند، مشکلاتی که سبب می‌شود مسئولین به دنبال برنامه‌های زودبازده و شعاری باشند، نمونه آن‌هم طرح پزشک خانواده که قرار بود در شیراز اجرا شود اما ناگهان در تهران با حضور وزیر وقت بهداشت اجرا شد! لنکرانی در این گفت‌وگو گریزی به برخی قوانین بر زمین‌مانده مثل قانون تمام‌وقتی هم میزند و می‌گوید حتی خود مسئولین ستادی وزارت بهداشت هم تاکنون این قانون را اجرا نکردند. در ادامه این گفت‌وگو را بخوانید.
به نظر شما طرح تحول ما را به اهدافی که در نظام سلامت داشته‌ایم، رسانده یا نه؟
عوامل اجتماعی، فرهنگی، سیاسی و گروه‌های ذی‌نفع در شکل‌گیری سیاست‌ها نقش دارند، حتی پیامی که بدنه کارشناسی یک وزارتخانه به مدیران ارشد منتقل می‌کنند، در سیاست‌گذاری نقش دارد، به خاطر همین موضوع اغلب سیاست‌گذاران ترجیح می‌دهند کارهایشان، در راستای یک سیاست‌گذاری افزایشی باشد و یک کار سنگین را برندارند، این خودش تضمین هم دارد چراکه اگر روی یک موضوع تمرکز کنید، می‌توانید آن را تا حدودی بهبود هم ببخشید، ولی کار اساسی و بنیادی هم نکردید.
بیشتر سیاست‌گذاری‌های سلامت در کشور ما نوعاً سیاست‌گذاری افزایشی بوده است نه یک کار بنیادی، کمتر سیاستی مثل PHC یا تأسیس شبکه‌های بهداشت و درمان یک سیاست‌گذاری تحولی بوده است، مثلاً در بیمارستان‌هایمان مشکل داشتیم، مریض که می‌آمد، می‌گفتیم برو دمپایی، خمیردندان و نخ بخیه بخر، وقتی تمرکز می‌کنیم و پول می‌گیریم و خرج می‌کنیم، این مشکل حل می‌شود ولی این‌یک سیاست تحولی نیست، یک سیاست افزایشی است که اغلب هم موفق و همه گروه‌های ذی‌نفع هم خوشحال می‌شوند، اما در کوتاه‌مدت.
در طرح تحول سلامت همین اتفاق افتاده است، مراجعه‌کنندگان به بیمارستان‌های دولتی و ارائه‌دهندگان خدمات هم رضایت داشتند اما بافاصله کوتاهی نارضایتی از همان ارائه‌دهنده‌های خدمات شروع شد و به‌مرور به دریافت‌کنندگان هم رسید.
ما در تحولات نظام سلامت نقشه راه نداشتیم، همین امر باعث شده که یک مسیری که به‌صورت مستدام ادامه پیدا کند و بدانیم از کجا شروع می‌کنیم و به کجا می‌خواهیم برسیم را از دست بدهیم. رفت‌وآمد مسئولان وزارت بهداشت و وزرای مختلف باعث شده است که در مسیر حرکت وزارت بهداشت فراز و نشیب ببینیم، مثلاً یک دوره تأکید وزیر بر بهداشت باشد، دوره بعد وزیر دیگر یا گروه دیگری بیاید و تأکیدشان بر درمان باشد.
یک اتفاق بسیار مهم سال گذشته رخ داد و آن ابلاغ مصوبه‌های کلی نظام سلامت بود؛ تا قبل از این ابلاغ به‌نوعی این انتقادی که ما نقشه راه نداشتیم و نمی‌دانستیم کجا می‌خواهیم برویم، وارد بود اما الآن دیگر بهانه‌ای پذیرفته‌شده نیست. در سیاست‌های ابلاغی رهبر معظم انقلاب برای بخش سلامت در این 14 بندی که ایشان ابلاغ کرده‌اند، برای اهم موضوعات نظام سلامت تعیین مسیر شده است و مشخص‌شده که ما باید چه اقدامی انجام دهیم. به‌عنوان‌مثال در بحث دارو تأکید شده است که باید نظام دارویی ما مبتنی بر نظام ژنریک باشد. حالا اگر کسی بیاید سلیقه‌ای کار دیگری کند این قابل‌قبول نیست چراکه دیگر وقت آن نیست که ما بخواهیم با همدیگر بحث کنیم و بگوییم این خوب است و آن بد است.
اینجا دیگر طبق قانون اساسی مسیر حرکت ما روشن‌شده است؛ مثلاً در بحث ادغام و انتظار آموزش علوم پزشکی در این سیاست‌ها تأکید شده است که تکلیف همان ادغام است، لذا مسیر دیگری قابل‌تصور نیست و باوجوداینکه ما وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی داریم، این امر باید با محوریت وزارت بهداشت صورت بگیرد، روشن‌شده است که تولیت با وزارت بهداشت است و وزارت بهداشت باید به‌عنوان تولیت پرچم‌دار این کار باشد.
نکته دوم این است که ما باید اذعان کنیم که در بسیاری از دولت‌ها موضوع سلامت، موضوع اول آن‌ها نبوده است و این امر درخور تقدیری است که دولت یازدهم، موضوع سلامت را به‌عنوان یک موضوع اصلی قرار داده است. این‌یک فرصت است و ازاین‌جهت جای تقدیر و سپاس است که بالاخره به این موضوع توجه و برای آن برنامه‌ریزی‌شده است و جزو مطالبی است که رئیس‌جمهوری در سخنرانی‌هایش به آن توجه می‌کند و در بودجه‌ریزی کشور جزو اولویت‌ها اعلام‌شده است.
لذا با این دو نکته که گفتم باید همه تلاش‌هایمان را معطوف به اجرای آن سیاست‌ها کنیم؛ اگر غیرازاین شود، دچار اشکال می‌شویم و بعد از چند سال نگاه می‌کنیم که از نقشه راه و آن همگرایی فعالیت‌ها دورافتاده‌ایم و چه‌بسا باعث شود که از مسیر اصلی دورتر شویم.
منظور سیاست‌های ابلاغی سلامت از تولیت چیست؟
از بحث تولیت قرائت‌های مختلفی می‌توان داشت. مهم‌ترین نکته این است که واقعاً تولیت شامل سیاست‌گذاری‌های اجرایی، برنامه‌های راهبردی، ارزشیابی و نظارت، توسط وزارت بهداشت انجام می‌شود. بند 7-2 ابلاغیه، گفته است که مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت و همکاری سایر مراکز و نهادها صورت می‌گیرد. البته این موضوع بالاخره جهت‌های کلی را روشن می‌کند. آن چیزی که مهم است، این‌که اگر تولیت با وزارت بهداشت است، وزارت بهداشت معین می‌کند که به‌طور مثال باید برای بیماری‌های غیرواگیر غربالگری سرمایه‌گذاری کنیم. این به معنای این است که بیمه‌ها هم باید این را بپذیرند چراکه این سیاست کلان بخش سلامت است.
زمانی که وزارت بهداشت را تحویل گرفتم، وزارت رفاه ایجاد شد، به‌جای این‌که ما تولیت نظام سلامت را متمرکز کنیم، دولت و مجلس وقت با ایجاد وزارت رفاه این تولیت را شکستند، در همان زمان یک سال وقت ما گرفته شد که یارانه دارو را کدام وزارتخانه خرج کند یا در بحث تعرفه که به‌نظام پزشکی داده شد، درحالی‌که ابزار حاکمیت وزارت بهداشت بود.
برای رقم زدن درست آینده سلامت باید سیاست‌های کلان را مبنای کار قرار بدهیم، اگر طرح تحول را هم آنالیز کنیم و ببینیم در راستای این سیاست‌هاست، طرح تحول خوب خواهد بود، البته به نظرم نیاز به اصلاحاتی دارد.
اشکال کار کجا بود که برنامه پنجم توسعه که آرمان‌شهر نظام سلامت ما بود، اجرایی نشد؟
در متن برنامه توسعه پنجم یک اتفاقی افتاده است که نه‌فقط در بخش سلامت، در خیلی از موارد دیگر، این عبارت «با هماهنگی معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی»، باعث شده که بعضی از مصوبات برنامه چون در آنجا تایید یا موافقت نشده است، عملی نشود.
دومین انتقاد این است که وقتی یک برنامه‌ای به‌عنوان برنامه توسعه کشور برای مقطع پنج‌ساله تنظیم می‌شود، قاعدتاً بودجه‌های سالیانه باید در چارچوب اجرایی شدن این برنامه تنظیم شود. این اثرگذاری برنامه در بودجه‌های سالیانه گاهی اوقات آن‌طور که شایسته بوده، پررنگ نبوده است. یک مثال بزنم؛ با زحماتی که مجلس محترم در پایان سال 90 متحمل شد، حدود 2 هزار میلیارد تومان برای بخش سلامت در اختیار دولت قرار گرفت؛ منتهی 2 هزار میلیارد تومانی که دستور خرج مشخصی نداشت و دستورش این بود که به بخش سلامت کمک شود. واقعیتش این است که بخش سلامت از یک کمبود بودجه تاریخی رنج می‌برد. ما در سالیان مختلف اگر بخواهیم در خوش‌بینانه‌ترین حالت باقدرت برابری دلار حساب کنیم، همواره کمتر از 500 دلار در بخش سلامت سرمایه‌گذاری سرانه داشته‌ایم و این‌یک نقطه‌ضعف بوده است.
این‌که ما در بخش سلامت کمبود بودجه داشتیم، معلوم و روشن است و جای تقدیر هم دارد که هرچقدر ما بتوانیم اعتبارات این بخش را اضافه کنیم؛ غیر از اتفاقاتی که در سال گذشته رخ‌داده است، همیشه بخش رشد سلامتمان از متوسط رشد بودجه کشور کمتر است این در حالی است که تورم بخش سلامت با توجه به مطالعات به‌عمل‌آمده در مرکز تحقیقات، به‌طور متوسط دو برابر تورم در سایر بخش‌ها بوده است. عمده این افزایش تورم هم مربوط به این بوده که نظام سلامت ما فن محور است و این فن محوری هزینه‌های ما را زیاد کرده است.
ما این کمبود اعتبار را قبول داریم و واقعی هم بوده است و بالاخره مجلس در مقاطع مختلف در این چهار، پنج سال گذشته سعی کرده که آن را اصلاح کند، مثل همان اتفاقی که سال 89 افتاد. این افزایش اعتبار وقتی‌که با دستور خرج همراه نباشد، امکان رفتارهای سلیقه‌ای را زیاد و پاسخگویی را کم می‌کند، یعنی معلوم نمی‌شود این پولی که در اختیار قرار می‌گیرد و حتماً هم هزینه می‌شود، آیا مطابق یک مسیر مشخص هزینه شده است یا نه؟
به‌عنوان‌مثال در همان اعتباری که اشاره کردیم، یکی از اتفاقاتی که افتاد، این بود که در آن سال یک احساس امنیت مالی در بخش سلامت پیش آمد و باعث شد بخش عمده‌ای از این اعتبارات اختصاص‌یافته به یک فوق‌العاده شغل تبدیل شود، می‌دانیم که فوق‌العاده شغل در کل نظام‌های پرداخت یکی از بدترین کارها است چراکه با عملکرد ارتباط ندارد و همگانی هم است و این‌طور نیست که یکی که کارکردش خوب است، تشویق شود و کسی کارکردش بد است، مواخذه شود و به همه به‌طور برابر پرداخت می‌کند. به‌طور مثال ما در بودجه وزارت بهداشت دقت کردیم با این اعتباری که اختصاص داده شد، یک‌چیزی حدود 30 درصد افزایش پیدا کرد ولی این موضوع به معنای این امر نیست که 30 درصد بهره‌وری افزایش پیدا کرد، بلکه افزایش بهره‌وری 2 درصد هم نبود، حتی شاید این پرداخت باعث کاهش بهره‌وری هم شد چراکه بین کسانی که کارکرد خوب دارند و بد دارند، تفکیک قائل نمی‌شد.
دلیل اجرایی نشدن طرح پزشک خانواده چه بود؟
یکی از مهم‌ترین دلایلی که طرح پزشک خانواده عملیاتی نشد، این بود که در دولت هم‌زبانی برای پزشک خانواده وجود نداشت و هنوز هم وجود ندارد. در حال حاضر از خود وزارت بهداشت هم‌صحبت‌های متفاوتی می‌شنویم، یعنی یکجایی می‌گویند پزشک خانواده خوب است، عده‌ای می‌گویند پزشک خانواده بد است.
آن موقع وزارت بهداشت به‌اتفاق می‌گفتند که پزشک خانواده خوب است اما گروه کمکشان که عبارت بود از وزارت رفاه، اشکالی اساسی در مفهوم پزشک خانواده داشت و مفهومی که از پزشک خانواده درک می‌کردند، بیشتر مفهوم درمان محور بود که با فلسفه پزشک خانواده و نقش آن به‌عنوان ارتقادهنده سلامت و حافظ سلامت متفاوت است؛ این تفاوت نگرش باعث شده بود که دولت نتواند به یک برنامه واحدی برسد.
در کنار این‌ها یک ولعی هم وجود داشت که یک سری کارها سریع انجام شود که این ولع درنهایت منجر به این شد که بعضی از اقدامات، بدون هماهنگی و دیدن الزاماتش انجام شود و نتیجه‌اش منجر به کارهای نمایشی و بدون پشتوانه شد. مثلاً قرار بود معاون اول وقت وزارت بهداشت به شیراز بیاید و برنامه پزشک خانواده را به‌طور رسمی افتتاح کند اما به‌صورت ناگهانی این طرح هفته قبلش با حضور وزیر وقت بهداشت در تهران افتتاح شد. الآن از آن واقعه تقریباً 4 سال می‌گذرد، در تهران ما چقدر پزشک خانواده‌داریم؟ اصلاً پزشک خانواده هماهنگ کرده‌ایم یا نه؟ آن افتتاح چه معنایی داشت؟ در شیراز هم که افتتاح شد تا مدت‌ها بیمه‌ها می‌گفتند چون با ما هماهنگ نشده است ما اصلاً پولی در این رابطه نمی‌دهیم. پزشک خانواده در طول زمان قطعاً باعث صرفه‌جویی در هزینه می‌شود اما در سال‌های اول احتیاج به سرمایه‌گذاری دارد. بخشی از این سرمایه‌گذاری سخت‌افزاری و بخشی از آن نرم‌افزاری است.
یکی از سخت‌افزارهای خیلی مهم برای موفقیت پزشک خانواده، فناوری اطلاعات است؛ یعنی یک رکن پزشک خانواده موافق نظام پایش الکترونیک است که شما کاملاً شفاف می‌توانید نسبت به پایش عملکرد پزشکان نسبت به پایش سلامت مردم، نسبت به روند ارجاع و خیلی از فاکتورهای دیگر مراقبت کنید. وقتی همه این‌ها هیچ‌کدام اتفاق نیفتاده است. عملاً پزشک خانواده یک شیر بی‌یال و دمی می‌شود که به هیچ دردی نمی‌خورد.
چرا طرح «تمام‌وقت شدن پزشکان» عملیاتی نشد؟
این هم علت‌های مختلفی داشت، یک علتش این بود که نحوه نگارش این موضوع بااینکه استحکام زیادی هم دارد، یک‌جور «و» واویلا دارد که از مخالفان این طرح از همین نقطه نهایت بهره را بردند.
«و» واویلا چیست؟
یک نوع فرار از زیر بار مسئولیت است. یکی از مهم‌ترین معضلات این طرح این است که مسئول اجرایی آن مشخص نیست. شاید بعدها افرادی خواستند این طرح را اجرا نکنند، رفتند در متن طرح خرده‌گیری کردند اما اشکالات واقعی‌تر در طرح این است که اگر قصد انجام این کار راداریم، باید بودجه مناسبش را ببینیم.
این واقعیتی جدی است که تفاوت درآمد بخش خصوصی و بخش دولتی روزافزون در حال افزایش است. حتی بعد از طرح تحول نظام سلامت و بعد از تغییر تعرفه‌ها، تفاوت درآمد بخش خصوصی و بخش دولتی خیلی بیشتر شده است؛ ما نمی‌توانیم از همه توقع داشته باشیم که چشم بر این تفاوت درآمد بپوشند.
نمی‌گویم یک نفر که امروز فارغ‌التحصیل شده است و هنوز تجربه‌ای ندارد، مشابه یک استاد تمام و متخصص مجرب به او بپردازیم ولی در شرایط مشابه باید شبیه یکدیگر باشند یا حداقل دو برابر تفاوت داشته باشند ولی وقتی می‌بینیم تفاوت درآمد بین بخش خصوصی و بخش دولتی گاهی بیش از 10 برابر می‌شود، آن‌وقت اینجا الزامش را می‌بینیم که مشوقی را که برای حضور افراد در بخش دولتی باشد، نداریم. خب طبیعی است که حتی اگر هم نروند این ولع وجود دارد که بروند! دومین اشکال این است که خود مجری کار، تمام‌وقت نیست.
مجری کار چه کسی است؟
کسی که قاعدتاً باید مسئول نظام سلامت باشد. در متن قانون صراحت دارد که از رئیس دانشگاه، مسئولان ستادی وزارت بهداشت و معاونان وزارت بهداشت، همه باید تمام‌وقت باشند. من تابه‌حال نشنیده‌ام که قوه مجریه مورد سؤال قرار بگیرد که چرا تمام‌وقت نیستید؟ من نشنیده‌ام که وقتی می‌خواهند رأی اعتماد بدهند این را الزام کنند که شما وقتی‌که می‌خواهید سکان‌دار این کار بزرگ بشوید، باید تمام‌وقت شوید.
اگر قانون گفته است که افراد باید تمام‌وقت باشند، از وزیر بهداشت تا معاونان تا رئیس دانشگاه تا معاونین دانشگاه‌ها و تا مسئولان ستادی وزارت بهداشت باید حتماً تمام‌وقت باشند. طبیعتاً با این اوضاع نمی‌توانیم یقه یک استادی در یک شهرستان که با بیچارگی و با سختی‌ها و کمبودها ایستاده است و حالا عصر هم می‌خواهد مطلب باشد را بگیریم و بگوییم که حق نداری در مطب فعالیت داشته باشی.
چرا سیاست‌گذاری در وزارت بهداشت، از کانال تأمین منافع پزشکان متخصص است، این پزشکان در لایه‌های حاکمیتی مثل نظام پزشکی، وزارت بهداشت و مجلس هم حضور دارند؟
ذی‌نفعان تلاش می‌کنند از کانون‌های قدرت پنهانشان برای اثرگذاری در سیاست‌گذاری استفاده کنند، این چیز عجیبی نیست، زمانی گفتیم یک دارو وارد کشور نشود چون هیچ مستند علمی برای تأثیرگذاری آن نبود، برای این‌که تصمیم ما را مختل کنند، موج رسانه‌ای راه انداختند که مردم به خاطر نبود این دارو می‌میرند، یا این‌که هرچند وقت یک‌بار در کشورمان موج شیوع ام‌اس ایجاد می‌شود، درحالی‌که پشت این موج شرکت‌های واردکننده داروهای ام‌اس هستند لذا این موضوع روشن است و در همه دنیا این‌گونه است.
مثال دیگر این‌که مجلس قانون تمام‌وقتی را مصوب کرده است، در همین مجلس فعلی هم به سه وزیر بهداشت رأی دادند، ولی هیچ‌کدام نگفتند که با وزیر شدن مطبت را تعطیل می‌کنی یا نه. اگر می‌خواهیم به این مشکلات رسیدگی کنیم، باید واقعیت را درک کنیم، بدانیم منافع چه کسانی در معرض خطر است.
باید در سیاست‌های سلامت با توجه به محوریت عدالت اجتماعی و منافع مردم ابزارهایی را پیش‌بینی کنیم که با موارد مخالف آن برخورد کند، قانون این ابزار را داده است، مثلاً رئیس مجلس می‌تواند مصوبات هیئت دولت را ابطال کند، دیوان عدالت اداری، مصوبات وزیر را ابطال کند، باید از این ابزارها استفاده درست کرد، درحالی‌که طرف مقابل الآن حداکثر استفاده را از این ابزارها می‌کند.
اگر یک طرح کلان نداشته باشیم، با مصادیق کوچک برخورد می‌کنیم، فهم من این است که ما باید برای نظام ارجاع کارکنیم، این‌یک تحول‌آفرینی است و هر کس خلاف این روح عمل کرد، متهم شود.
در حوزه سلامت چه انتقاداتی را اصلی‌ترین مشکلات این حوزه می‌دانید؟
اغلب خدمات نظام سلامت امروزه به‌صورت سرپایی انجام می‌شود، ما تحقیقی درباره حساب ملی سرانه کشور انجام داده‌ایم که کانون‌های هزینه به‌مرور تغییر پیداکرده است. تا 15 سال پیش مهم‌ترین کانون هزینه نظام سلامت در بیمارستان‌ها بود، یعنی اگر کسی کارش به بیمارستان می‌کشید، دچار هزینه‌های طاقت‌فرسا می‌شد اما امروز این کانون هزینه تغییر پیداکرده است. بخش مهمی از کسانی که دچار هزینه‌های طاقت‌فرسای سلامت می‌شوند به دلیل هزینه‌های سلامت دچار فقر می‌شوند و جایگاه اجتماعی‌شان را از دست می‌دهند. این افراد کسانی هستند که هزینه‌هایشان در بخش سرپایی شکل می‌گیرد و اگر ما به این نکته توجه نکنیم و بگوییم که ما پرداخت از جیب مردم را 6 درصد کرده‌ایم، قطعاً این حرف برای کارشناسان اقتصاد سلامت حرف مضحکی تلقی می‌شود. چرا؟ به خاطر این‌که در حال حاضر کانون هزینه‌ها سرپایی است. ما پرداخت هزینه مردم را صرفاً در بخش بیمارستان کم کرده‌ایم.
حجم کم شدن پرداخت هزینه از جیب مردم به دلیل افزایش تعرفه آن‌قدر که اعلام می‌شود، نیست یعنی به دلیل این‌که همزمان تعرفه‌ها افزایش پیداکرده است، طبق آخرین اطلاعاتی که داده‌شده است، حجم کاهش در حد کمتر از 50 هزار تومان به ازای هر بستری است؛ یعنی رقم مطلق کاهش پیداکرده است ولی نه در حدی که فکر می‌شد.
اما مشکل اساسی‌تر این است که کانون هزینه اصلی الآن سرپایی است و ما برای سرپایی آن‌طور که بایدوشاید فکر نکرده‌ایم ضمن این‌که اغلب مراجعه‌کنندگان سرپایی به بخش دولتی مراجعه نمی‌کنند، 80 درصد مراجعه‌کنندگان سرپایی به بخش غیردولتی و خصوصی مراجعه می‌کنند. یکی از گرفتاری‌ها در بخش دولتی این است که مثلاً یک آزمایش را شخصی در آزمایشگاه خصوصی انجام دهد یا بیاید در آزمایشگاه دولتی با استفاده از بیمه‌اش انجام بدهد، تفاوتش گاهی اوقات بیشتر از 10 برابر است که این امر مهم اصلاً در تصمیمات موردتوجه نیست.
با بالا بردن تعرفه‌ها مشکل زیرمیزی حل می‌شود یا نه؟
بالاخره این‌که تعرفه‌های کشور احتیاج به بازنگری داشته است، حرف درستی است. این بازنگری چندین دلیل داشته است، ما خدمات جدیدی داشته‌ایم که این‌ها کم شمار هم نبودند و برایشان تعرفه‌ای نداشتیم. وقتی برای یک کاری تعرفه نداشته باشیم، با زبان خودمان می‌گوییم که زیرمیزی بگیرید و این کار را انجام دهید.
دوم این‌که بعضی از کارهای خطرناک، مشکل تعرفه مناسبی را نداشته است، مثلاً یکی از کارهایی که واقعاً می‌تواند حیات یک نفر را نجات بدهد، این است که اگر کسی در ریه‌اش خون جمع شود، باید یک لوله‌ای داخل قفسه سینه‌اش بگذارند. وقتی شما می‌خواهید این کار را انجام بدهید، این خطر وجود دارد که ریه را زخمی کنید و خونریزی را بدتر کنید و کار پرخطری است. تعرفه این کار در نظام تعرفه قبلی از تعرفه ویزیت کمتر بوده است. طبیعتاً این احتیاج به بازنگری داشت، این‌ها نکات خوب است.
نکاتی که الآن بالاخره در تحلیل عمیق‌تری از کار روشن می‌شود، این است که فاصله درآمدی بین گروه‌های مختلف پزشکی باید فاصله معقولی باشد؛ ما نمی‌گوییم مثلاً یک نفر که جراحی پیچیده‌ای را انجام می‌دهد باکسی که کارش فقط مراقبت مشاوره‌ای است یک اندازه تعرفه بگیرند، ولی باید فاصله‌شان معقول باشد.
ثانیاً این اقدامات باید همراه با نظارت کافی باشد و اگر همراه با نظارت نباشد، هیچ اتفاق خاصی نمی‌افتد. شما الآن مطلع هستید که پرداخت مالیات در بین اساتیدی که در بخش دولتی کار می‌کنند به‌طور متوسط بیش از سه برابری است که در بخش غیردولتی و خصوصی کار می‌کنند. درحالی‌که درآمد این‌ها به‌طور متوسط حدود تقریباً 25 درصد درآمد آن‌ها است. این موضوعات نشان می‌دهد که چالش‌های نظام پرداخت ما صرفاً تعرفه نیست.
نکته مهم‌تر این است که کار سلامت یک کار تیمی است و باید به‌نوعی عمل شود که همه افراد این گروهی که خدمات سلامت را ارائه می‌کنند به‌نوعی رضایتمندی‌شان حاصل شود.
باید به فضای روانی افراد توجه کنیم، یعنی نمی‌شود بدون در نظر گرفتن رضایتمندی سایرین تصمیم‌گیری کنیم؛ به‌عنوان‌مثال وزارت بهداشت برای جذب پرستار فراخوان داد که تقریباً می‌توانیم بگوییم مورد استقبال قرار نگرفت؛ درحالی‌که ما احتیاج به پرستار و تقویت کادر درمانی راداریم. چرا؟ به دلیل این‌که در طراحی جذب نیرو، به فهم نیروهایمان و به رضایتمندی شغلی و انگیزه‌شان توجه نکرده‌ایم صرفاً به این توجه می‌کنیم که اقدامی انجام بدهیم که مثلاً معاونت نظارت راهبردی یا سازمان مدیریت برنامه‌ریزی، رضایتشان جلب شود.
در دنیا تأمین مالی کاملاً از ارائه خدمات و سیاست‌گذاری جداست؟
این‌گونه نیست، در کشور خودمان بزرگ‌ترین بیمه یعنی تأمین اجتماعی خودش بیمارستان‌داری و خرید خدمت می‌کند، این‌که چه باید بکنیم یک بحث کارشناسی را می‌طلبد، اما مدل‌های دنیا اغلب این‌گونه است که یک موسسه زیرمجموعه وزارت بهداشت، به‌عنوان موسسه ناظر که حتی به خود بیمارستان‌های وزارت بهداشت و دولتی هم رحم نمی‌کند، تأسیس می‌شود و از طریق این موسسه تولیتشان را انجام می‌دهند.
نکته روشن این است که مبنای پیشنهادی سیاست‌های کلی سلامت، نظام ملی بیمه‌ای است نه نظام ملی طب، در قانون اساسی هم بیمه همگانی است، در ادامه این‌که بیمه همگانی چه باید بکند و ارتباطش با وزارت بهداشت چه باشد را باید تعریف کنیم. فهم ما ازآنچه ابلاغ‌شده بیمه همگانی است یعنی همه بیمه‌ها باهم مشترک بشوند، در خدمات پایه و سازمان بیمه‌گر مستقل به وجود بیاید، مستقل باشد، دولت هم بر اساس توان مالی کمک تعریف‌شده‌ای بکند و مابقی را به‌صورت سرانه از افراد بگیرد. ارتباط این سازمان با وزارت بهداشت هم ارتباط زیرمجموعه‌ای نمی‌تواند باشد اما ارتباط گسسته هم نباید باشد، این سازمان باید قبول کند که در بیمه پایه از سیاست‌های وزارت بهداشت پیروی کند. بیمه‌ها چه آن زمان که زیر نظر وزارت بهداشت بودند و چه الآن، حرف وزارت بهداشت را گوش نمی‌کردند، الآن که بدتر گوش نمی‌دهند.
در سیاست‌های ابلاغی گفته‌شده منابع مالی تجمیع شود و جای دیگر هم می‌گوید بیمه‌ها رقابتی باشند، این دو متضاد هم نیستند؟
بیمه‌ها در بحث خدمات پایه تجمیع شوند اما خود بیمه‌ها به‌صورت نظام‌های کارگزاری رقابت کنند، علاوه براین در خدمات غیر پایه هم می‌توانند رقابت داشته باشند. بیمه‌های ما از این جهت تازه یک رقابتی را شروع کردند.
الان مشکل نظام سلامت خدمات پایه است یا غیرپایه؟
هر دو، حساب سلامتی که ما سال 87 انجام دادیم، با کمال تاسف نشان می‌داد که بیمه بودن در برابر هزینه‌های کمرشکن سلامت یا در برابر فقیر شدن به دلیل هزینه‌های سلامت هیچ حمایتی نمی‌کرد، لذا باید در تعریف بسته بیمه پایه‌مان تجدید نظر کنیم، دوما برای خدمات غیرپایه هم باید فکری کنیم چرا که نمی‌شود نسبت به آن بی تفاوت بود، برای بخش‌های نیازهای القائی باید نظام‌های کنترلی به وجود آوریم و نیازهای واقعی را هم از مسیر مناسب ارجاع پوشش بدهیم وگرنه خانواده‌ها فقیرتر می‌شوند.
چگونه می‌توان نقش حاکمیتی و تولیتی وزارت بهداشت را در حوزه سلامت محقق کرد؟ الان در حوزه‌هایی مثل امنیت غذا، کنترل دخانیت، ایمنی وسایل نقلیه و … نقش وزارت بهداشت کمرنگ است، سیاست‌های ابلاغی هم به این بخش اشاره کرده است.
سیاست‌ها اشاره کرده که وزارت بهداشت متولی سلامت باشد، مثلا متولی امام‌زاده یعنی کسی که هیچ منافعی از خود امام‌زاده نبرد ولی منافع امام زاده را حفظ کند. همچنین طبق سیاست‌ها وزارت بهداشت، سیاستگذار باید وزارت بهداشت باشد، از قوانین سلامت مراقبت کند و هشدار بدهد که آیا قوانین به نفع سلامت است یا به خیر. دکتر ویرشو که معاصر با بیسمارک است، تعبیری با این مضمون دارد که پزشکان دادستان‌های طبیعی جامعه هستند، یعنی اگر مریضی با سوء تغذیه پیش پزشک آمد، پزشک فقط به درمان مریض فکر نکند، بلکه باید علت یابی هم بکند. همین مسئله برای وزارت بهداشت هم هست.
ابزار کافی برای این مسئله وجود دارد؟
کار وزارت بهداشت، بین بخشی است، هر موقع که توانستیم بین بخشی طرف‌های مقابلمان را توجیه و همراه کنیم، نتایج خوبی هم کسب کرده‌ایم، مثلا در بحث روغن روشن بود که اسیدترانس بالاست و ضرر میزند. در فاصله چهارسال روغن مصرفی خانوار از این لحاظ 80 درصد کمتر شد، چون وزارت بهداشت و وزارت بازرگانی وقت با هم همکاری کردند.
وزیر بازرگانی به زیرمجموعه‌اش دستور داد که همراهی بکنند، بعضی جا این همراهی نبود، مثلا الان وزارت صنعت، معدن و تجارت جاهایی که خیال می‌کند که صنعت بی کیفیت باید حفظ شود، همراهی نمی‌کند. قانون هم الان پیش بینی کرده که شورای عالی سلامت جایی است که این همکاری بین بخشی می‌تواند نهادینه شود. جدای از این، همه این موضوعات به مدیریت کلان کشور برمی‌گردد، به تعبیر مقام معظم رهبری، رئیس جمهور مثل پلیس راهنمایی سرچهارراه است که باید به کارهای وزیران جهت بدهد. الان هم برخی از موفقیت‌های وزارت بهداشت مرهون حمایت رئیس جمهور از وزیر و برنامه‌هایش است.
منبع: رصد
